立て替え払いをしたとき

やむを得ない事情で、保険医療機関以外の医療機関にかかったときの医療費、コルセット・ギプス等の治療用装具代など、本人が一時立て替え払いをした場合、あとで当健康保険組合から払い戻しが受けられます。

医療の内容 必要な書類
やむを得ず保険医療機関以外の医療機関にかかったとき 「療養費支給申請書（装具・立て替え払い用）」に診療報酬明細書、領収書等を添付
マイナ保険証（保険証）を提出できなかったとき 同上
輸血（生血）の血液代 「療養費支給申請書（装具・立て替え払い用）」に領収書と輸血証明書を添付
治療用装具（コルセットなど） 「療養費支給申請書（装具・立て替え払い用）」に領収書と保険医の意見書及び装着証明書等を添付
※靴型装具の場合は画像（現物写真）の添付も必要です。
はり・きゅう・あんま・マッサージ代 「療養費支給申請書はり・きゅう・あんま・マッサージ用」に領収書と保険医の同意書を添付
9歳未満の小児の弱視、斜視、先天白内障術後の屈折矯正の治療用眼鏡・コンタクトレンズ代 「療養費支給申請書（装具・立て替え払い用）」に領収書（患者の名前が記載されているもの）と保険医の治療用眼鏡等の作成指示書、患者の検査結果を添付
海外で医療機関にかかったとき 「海外療養費支給申請書」に以下の書類を添付
  1. 「診療内容明細書」
  2. 「領収明細書」
  3. 「現地で支払った領収書」
  4. 「渡航確認書類」の写し
    ・旅券（パスポート）
    （顔写真及び入出国印のページの写し）
    ・航空券その他の海外に渡航した事実が確認できる書類等
  5. 「同意書」
    （療養の内容等の確認のために海外の医療機関等に照会し、必要な情報の提供を受けることに対する同意）

※書類が外国語で記載されている場合は、日本語の翻訳文（翻訳者の氏名、住所が記載されているもの）が必要

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